一、病名

中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）

西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD10编码：M17.901）

二、诊断

（一）疾病诊断

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。

1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2．影像学检查

X线检查：表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

4．具体诊断标准

（1）近1个月内反复膝关节疼痛

（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml

（4）中老年患者（≥40岁）

（5）晨僵≤3分钟

（6）活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。

（二）疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

（三）病因病机分析

1.　先天禀赋不足　在KOA病因中，相当一部分是先天下肢力线异常和膝骨关节结构不良，引起膝关节肌紧张、肌无力，关节面应力集中，造成膝关节软骨的磨损。

2.　劳作虚损　长期高强度的负重或运动，关节面经受反复滑动的磨损，或反复的冲击负荷将导致关节软骨的退变。

3.　脏腑、气血功能失调　中医理论认为：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”（《素问·痿论》）膝关节为五体所组成，为五脏六腑之精所滋养。如脏腑、气血功能失调，尤其肝肾精血衰少，筋膜失养，出现肾不主骨，肝不主筋，则表现为筋力不健、活动不利，甚至关节疼痛、伸屈不利或痿废不用等现象。

4.　外邪侵入、外伤久积　由于上述之虚，造成气血运行不畅，筋骨失养，风寒湿热之邪趁虚而入侵，引起膝痹。外伤严重或失治，气血凝滞，痰瘀互结，久痛入络，形成顽痹。

综上可见，先天禀赋不足即肾气不足，或长期劳作虚损，或外邪侵入、外伤久积，或年迈多病致脏腑、气血功能失调等是KOA的主要病因。肝藏血，血养筋，故肝主筋；肾藏精，生髓，故肾主骨由于以上原因，导致肝肾亏虚，血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节则失滑利，肾虚而髓减，筋骨失养，膝酸软无力，关节活动不利。正气虚损，风寒湿邪侵入，痹阻经筋、关节，筋骨脉络不通，气血瘀滞，关节活动受阻或障碍，不通则痛，不荣则痛，痹证乃成。

（四）证候分析

1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

三、治疗方案

（一）外治：

（1）斜圆刃针疗法

患者采用仰卧位，寻找患者病变压痛点，一般多集中于内、外侧副韧带起止点处，股四头肌下端连接处，髌下脂肪垫上端， 股骨内髁及内髁上缘， 髌骨四周， 使用龙胆紫标记，皮肤消毒后，斜圆形刃针与皮肤成30°角从标记点刺入3 cm，解结松筋，将斜圆形刃针提至皮下，然后呈扇形反复刺3～4针。 即可拔出针，隔日针刺1次。两周为一疗程，共治疗一个疗程。

（2）雷火灸疗法

灸疗部位：膝关节及相关的上下小腿部；穴位：阿是穴、足三里、患侧脚五趾冲、环跳。

操作方法：患者取坐立位及仰卧位。点燃2支灸药，固定在双头灸具上。距离皮肤2～3 cm，灸患膝部及膝关节上下相关腿部，每旋转或上下移动灸10次，用手压一下被灸处，灸至皮肤发红，尤其是膝关节深部组织发热，时间不能少于20分钟;灸膝部压痛点、足三里、五趾冲(五趾前端部)、环跳，用雀啄法，距离皮肤1.5 cnl，每雀啄l0次为l壮，每穴各雀啄7壮。 每天灸1次，每10天为一个疗程，可灸1～3个疗程，每疗程之间休息3天。膝关节红肿热痛时，暂不灸膝部，只灸穴位。可配合西医治疗。红肿热痛减退后，可灸膝部。

（3）推拿治疗

主要手法为拿捏、点、按、弹拨、摇法。手法要求点、按、弹拨手法力度以患者能耐受为度，摇法宜轻缓，手法操作结束以膝关节局部发热为度，每次15分钟，每日1次，7天一疗程，休息一天继下一疗程。

（4）中药熏蒸：

熏蒸方：川乌6g、草乌6g、桃仁10g、独活12g、寄生15g、艾叶15g、伸筋草15g、路路通15g、威灵仙15g、刺五加12g、牛膝15g、乳香10g、没药10g等，加工粉碎装袋放入熏蒸锅内，煮沸后调至适宜温度。患者卧于熏蒸床上，膝部置于蒸汽出口，用熏蒸罩罩住，每次20分钟。适用于风寒湿痹、瘀血闭阻、肝肾亏虚证。每日1次，7天一疗程，休息一天继下一疗程。

（5）运动疗法

1.肌力训练：包括踝关节主动屈伸锻炼（踝泵），和股四头肌、腘绳肌等长收缩练习。

2.关节活动度训练：仰卧位闭链屈膝锻炼。

（6）在急性疼痛期予以关节腔注射以消炎止痛。

（7）物理疗法：TDP照射、中频治疗、冲击波、干扰电、臭氧、蜡疗等。

（二）内治：

1.风寒湿痹证

治法：祛风散寒，除湿止痛。

方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防己10g、黄芪10g，防风、独活、川芎、秦艽、当归、桂枝、羌活、木香、乳香、甘草各10g。

（2）风湿热痹证

治法：清热疏风，除湿止痛。

方药：大秦艽汤加减。秦艽90g，独活60 g、羌活、防风、白芷各30g、细辛15g，川芎、当归、石膏、白芍、甘草各60g，黄芩、白术、生地黄、熟地黄、白茯苓各30g。

（3）瘀血闭阻证

治法：活血化瘀，舒筋止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁10g、红花10g、乳香6g、没药6g、当归15g、川芎10g、羌独活各15g、五灵脂10g、川牛膝10g、香附10g、秦艽15g、炙甘草6g。

（4）肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通利筋脉。

方药：独活寄生汤加减。独活6g、防风6g、川芎6g、牛膝6g、桑寄生18g、秦艽12g、杜仲12g、当归12g、茯苓12g、党参12g、熟地黄15g、白芍10g、细辛3g、甘草3g、肉桂2g(冲服)。

偏阳虚者加仙灵脾、巴戟天；偏阴虚者，加熟地、桑寄生、旱莲等。

（四）手术治疗

对于病情较重、具有相应适应症的患者，建议行关节镜清理、软骨移植和关节置换等治疗。

（五）护理

1.一般护理：包括健康教育、清淡饮食、生活护理、指导锻炼、协助医生及时处理病情等。

2.辨证施护

3.日常生活注意事项：①减轻关节的负担：包括减肥、避免反复上下楼梯，爬山，长时间行走，注意关节保暖，如药物护膝。②加强肌力，防止关节破坏，关节屈伸障碍。③最大限度的伸展和屈曲膝关节。

四、疗效评价

（一）评价标准

1.临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。

2.显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。

3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。

4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

（二）评价方法

采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进行关节指数评分判定法。